Remboursement d'une consultation médicale
À quelle hauteur serez-vous remboursé après être allé chez le médecin ? Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : le respect du parcours de soins coordonnés, la discipline (généraliste ou spécialiste) et le conventionnement du médecin. Nous vous présentons la règlementation à connaître.
Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.
Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste. De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.
Le médecin correspondant peut être consulté pour un avis ponctuel ou régulier avec l'accord du médecin traitant. Les tarifs de ce médecin sont spécifiques.
Le remboursement de la consultation varie également en fonction du type de conventionnement du médecin. Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
Vous pouvez consulter directement certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant (exemples : gynécologue, chirurgien-dentiste).
La situation varie selon le médecin est adhérent à l'Optam ou non.
L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.
Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le site ameli.direct.
- Médecin traitant
- Médecin correspondant (régulier)
- Spécialiste
Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.
Ils concernent le professionnel de santé spécialiste (sauf pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation).
- Médecin correspondant (ponctuel)
- Spécialiste
- Gynécologue et ophtalmologue
- Psychiatre (patient de 16 à 25 ans)
À noter
À noterCertaines consultations complexes à fort enjeu de santé publique (comme la 1ère consultation d'une jeune fille de 15 à 18 ans souhaitant obtenir une contraception) sont prises en charge à 100 %.
Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.
Hors parcours de soins, le taux de remboursement est de 30 % du tarif conventionnel et le taux du ticket modérateur est de 70 %.
Les tarifs et la base de remboursement varient selon la spécialité du médecin consulté directement.
- Généraliste
- Spécialiste
Ces tarifs concernent le professionnel de santé spécialiste (sauf pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation).
- Psychiatre, neurologue
- Cardiologue
Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
Les règles sont différentes pour un enfant de moins de 16 ans.
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Téléservice
Texte de loi et références
- Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-58 (Conditions de prise en charge par l'Assurance maladie d'un acte ou d'une prestation (article L162-1-7))
- Code de la sécurité sociale : articles L162-5 à L162-5-4 (Contenu des conventions définissant les rapports entre l'Assurance maladie et les médecins (article L162-5))
- Code de la sécurité sociale : article L162-5-10 (Remboursement par l'Assurance maladie sur la base d'un tarif d'autorité pour les médecins non conventionnés (article L162-5-10))
- Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16 (Participation de l'assuré (article L322-2))
- Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20 (Montant de la participation de l'assuré)
- Arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie
- Décision du 21 juin 2017 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie (Consultations complexes et très complexes)
Définitions
Parcours de soins
Procédure où le médecin traitant coordonne les soins pour votre suivi médical. Garantit un meilleur remboursement des dépenses de santé.
Médecin conventionné
Médecin qui a signé une convention où il s'engage à respecter les tarifs de l'Assurance maladie
Médecin correspondant (Assurance maladie)
Médecin vers lequel le médecin traitant peut orienter un patient pour lui demander un avis. Il peut aussi effectuer des soins dans le cadre d'un protocole de soins ou pour prendre en charge des séquences de soins spécialisés.
Consultation complexe
Exemples : consultation obligatoire de l'enfant, consultation de contraception et de prévention
Consultation très complexe
Exemples : consultation initiale d'information et de mise en place d'une stratégie thérapeutique pour patient atteint de cancer, VIH, maladie d'Alzheimer, information des parents sur les malformations fœtales ou congénitales, préparation à la greffe rénale, suivi d'un enfant de moins de 7 ans né grand prématuré, soins palliatifs à domicile
Tarif conventionnel (Assurance maladie)
Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.